サプライヤー会員登録申請フォーム

goosaでサプライヤーとして店舗登録いただくためには審査が必要です。
以下のフォームに必要事項を記載し、サプライヤー会員登録申請を行ってください。
 *は必須入力となります。

1. 本社情報

企業・機関名 *必須

※個人の場合は屋号

企業・機関名カナ *必須

※個人の場合は屋号カナ

種別 *必須

業種 *必須

(最大5つまで)

製造

加工・開発受託

販売

商社・企画・物流

サービス・インフラ関係

行政・農林水産・その他

本社・国 *必須

本社・郵便番号 *必須

(英数字・スペース・ハイフン)

本社・都道府県 *必須

本社・市区町村(全角) *必須

本社・丁番地(全角) *必須

建物名・階/号室

代表者名 *必須

氏:

名:

代表者名カナ *必須

氏:

名:

代表電話番号 *必須

FAX番号

2. アカウント・担当者情報

本社情報をコピー

所属 *必須

担当者様氏名 *必須

氏:

名:

担当者様氏名カナ *必須

氏:

名:

Eメールアドレス *必須

パスワード *必須

(7文字以上20文字以下 / 半角英数・記号)

パスワード再入力 *必須

(確認用)

営業所・工場名等 *必須

営業所・工場名等カナ *必須

役職  *必須

ご連絡先・電話番号 *必須

ご連絡先・FAX番号

ご担当者様の携帯番号

3. 企業詳細情報

会社設立年月日  *必須

(西暦)

企業URL *必須

事業内容 *必須

主なサプライヤーカテゴリー *必須

(複数選択可)

会社形態 *必須

資本金 *必須

従業員数 *必須

拠点情報(支社・支店・営業店舗・工場)

上場の有無 *必須

上場株式市場名

主な株主(非公開)

主要取引銀行(非公開)

主要取引先(非公開)

決算期 *必須

(非公開情報)

月期

4. 決算情報(非公開情報)

決算期年度1 *必須

売上高1 *必須

百万円

営業利益1

百万円

経常利益1

百万円

税後利益(純利益)1

百万円

資産合計1

百万円

負債合計1

百万円

純資産合計1

百万円

決算書コピー登録1

(上記確認用)

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決算期年度2 *必須

売上高2 *必須

百万円

営業利益2

百万円

経常利益2

百万円

税後利益(純利益)2

百万円

資産合計2

百万円

負債合計2

百万円

純資産合計2

百万円

決算書コピー登録2

(上記確認用)

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5. 事業者証明情報(非公開情報)

証明情報種別 *必須

(※いずれか一つ)